SURAT PERNYATAAN ORANG TUA WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

   U N I V E R S I T A S R I A U

Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266

Fax. (0761) 63279

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA WALI

TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                                     :

Alamat Rumah                    :

Telp rumah/ HP                   :

Pekerjaan/Jabatan              :

Telepon                                                 :

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,

Nama Lengkap                    :

Nomor Ujian                        :

                Program Studi                      :

Fakultas                                :

No. Telp                                 :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang dinputkan pada sistem registrasi untuk penentuan besaran pembebanan biaya kuliah tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksan kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi anak saya dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Riau.

2. Menerima keputusan penetapan kelompok UKT yang ditetapkan oleh Universitas Riau terhadap besaran biaya pendidikan anak saya. Selanjutnya saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.6000,-

(_____________________)